Рак предстательной железы

Заболеваемость раком предстательной железы (РПЖ) неуклонно увеличивается, особенно у мужчин пожилого возраста.
В ряде стран в структуре онкологических заболеваний данная опухоль выходит на 2-3 место в структуре онкологической заболеваемости у мужчин. Смертность от рака предстательной железы среди онкологических заболеваний занимает второе место после рака легкого. В конце 80-х годов отмечался резкий рост заболеваемости раком простаты, который постепенно снизился до обычных показателей, что объясняется выявлением большого количества бессимптомных форм рака в связи с внедрением в повседневную практику диагностики опухолевого маркера – простато-специфического антигена (ПСА).
До 40% мужчин в возрасте 60-70 лет имеет микроскопический рак предстательной железы. В связи с особенностями клинического течения опухоль может долгие годы не сказывается на самочувствии больного.
Отмечаются существенные различия частоты заболеваемости в различных географических регионах и разных этнических группах.
Доля рака предстательной железы в структуре заболеваемости мужского населения России неуклонно растет. В 1989 г. она составила 2,8%, а в 1999 — уже 5%. За 1989 –1999 гг. число впервые диагностированных заболеваний увеличилось с 5,5 тыс. до 10,7 тыс. Средний возраст больных раком предстательной железы в России — 69 лет, умерших от данной опухоли – 70 лет.

  • Возраст является наиболее важным эпидемиологическим фактором. Доказательством тому служит тот факт, что у 70% мужчин старше 80 лет имеются различные формы рака предстательной железы .
  • Питание. Значение питания в этиологии рака простаты обсуждается много лет. В ряде исследований было установлено, что риск развития заболевания повышается при употреблении большого количества животных жиров. Отмечается более частое возникновение рака простаты у полных мужчин.
  • Ультрафиолетовое излучение, возможно, также влияет на риск развития рака предстательной железы. Географические различия в интенсивности солнечной активности и заболеваемости раком простаты практически идентичны и находятся в обратно пропорциональной зависимости. Возможным объяснением этой связи является индукция образования витамина D3.
  • Генетические факторы. Риск заболеть раком предстательной железы в 2-3 раза выше у мужчин, у ближайших родственников которых рак предстательной железы был выявлен в относительно молодом возрасте. Вероятность развития заболевания еще больше увеличивается при наличии более одного родственника, больного раком предстательной железы. Установлено, что риск появления рака предстательной железы увеличивается в 8 раз у мужчин, кровные родственники которых болели раком простаты.

Вероятность метастазирования

Рак предстательной железы распространяется путем местной инвазии, лимфогенного и гематогенного метастазирования. Местная инвазия нередко предшествует появлению метастазов. Опухоль наиболее часто прорастает капсулу предстательной железы с вовлечением основания мочевого пузыря, семенных пузырьков. Лимфогенные метастазы наиболее часто поражают обтураторные лимфатические узлы. Следующими по частоте локализации метастазов являются внутренние подвздошные, пресакральные и наружные подвздошные лимфоузлы.
Гематогенные метастазы наиболее часто поражают кости. Костные метастазы обнаруживают у 80% больных, погибающих от рака простаты. Также встречаются метастазы в легкие, печень, головной мозг.

Клиническая картина рака предстательной железы

В начальных стадиях рак предстательной железы клинически не проявляется, его обычно выявляют случайно при морфологическом изучении материала полученного после трансуретральной резекции или биопсии простаты у пациентов с повышенными показателями простато-специфического антигена (ПСА), и именно по этому необходимо проводить ранний скрининг мужчинам старше 40 лет.
Развитие симптоматики связано с увеличением размеров органа и появлением регионарных и отдаленных метастазов. Увеличение объема предстательной железы приводит к развитию симптомов инфравезикальной обструкции (затрудненное мочеиспускание вялая струя, появление остаточной мочи), ирритативных симптомов (учащенное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию), нарушению уродинамики верхних мочевых путей. Нарушение оттока мочи из почек, в свою очередь, приводит к гидронефротической трансформации и развитию хронической почечной недостаточности.
Местно-распространенный рак предстательной железы может сдавливать и прорастать в дистальный отдел прямой кишки. В подобных случаях заболевание проявляется запорами, тенезмами, кровотечениями, выделением слизи из прямой кишки. К сожалению, в России до 70%больных раком предстательной железы обращаются к врачу при 3-4 cтадии заболевания, при наличии метастазов. Основным симптомом, заставляющим больного обращаться к врачу, являются боли, которые появляются при метастазах в кости. Локализация болей обычно соответствует расположению метастазов за исключением конечностей, где боли могут иметь проводниковый характер за счет сдавления корешков спинно-мозговых нервов при метастатическом поражении позвоночника. Боли имеют тенденцию постепенно усиливаться. Особенно интенсивный болевой синдром возникает при патологических переломах. Метастазы в позвоночник могут привести к сдавлению спинного мозга с развитием параличей и парезов.
По мере прогрессирования опухолевого процесса состояние больного ухудшается, развивается кахексия(истощение), анемия, кровотечения из мочевого пузыря.

Диагностика

Пальцевое исследование прямой кишки

Пальцевое исследование прямой кишки — самый простой и безопасный метод диагностики рака предстательной железы. Характерными признаками данного заболевания являются увеличение размеров, изменение консистенции, наличие плотных узлов, асимметрии, нарушение подвижности. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с доброкачественной гиперплазией (ДГП), камнями предстательной железы, простатитом, флеболитами, опухолями прямой кишки.

Простат-специфический антиген (ПСА)

Применение определения ПСА значительно изменило структуру заболеваемости в сторону ранней диагностики и выявления локальных форм рака предстательной железы. ПСА при Т3 -Т4 стадиях заболевания бывает положительным почти в 100% случаев. Увеличение уровня ПСA выше 20 нг/мл является высокоспецифичным даже при нормальных показателях ректального пальцевого исследования и является показанием к биопсии.
Однако, инвазивные манипуляции на предстательной железе, такие как биопсия и трансуретральная резекция, приводят к немедленному увеличению сывороточного ПСА, в среднем, на 5.9-7.9 нг/мл, для нормализации уровня которого требуется 15-17 дней. Другой причиной повышения сывороточного ПСА являются острые и хронические простатиты.
В ряде работ было показано незначительное влияние на уровень ПСА смотровой цистоскопии, трансректального ультразвукового исследования и пальцевого исследования предстательной железы, что говорит о возможности забора крови после данных манипуляций. Напротив, биопсия простаты, трансуретральная резекция и воспалительные процессы требуют, как минимум, 4-6 недель для возврата ПСА к исходному уровню. Вопрос о влиянии эякуляции на уровень ПСА остается спорным.
Наибольшие трудности возникают при интерпретации значений ПСA в диапазоне от 4 нг/мл до 10 нг/мл. Для решения вопроса о необходимости биопсии предстательной железы у данных пациентов были предложены такие показатели как плотность ПСА, скорость прироста ПСА, возрастные нормы, соотношение различных сывороточных фракций ПСА.

Скорость прироста ПСА

При сравнении темпов прироста ПСА в течение нескольких лет оказалось, что больные раком предстательной железы имеют достоверно более высокий прирост ПСА, чем пациенты с аденомой простаты. Ежегодный прирост ПСА более чем на 0.75 нг/мл говорит о возможном наличии рака предстательной железы даже у пациентов с показателями ПСА, находящимися в пределах возрастной нормы.

Возрастные нормы показателей ПСА

Предложены нормативные показатели ПСА в зависимости от возраста: 40-49 лет – 0-2.5нг/мл, 50-59 лет – 0-3.5нг/мл, 60-69 лет – 0-4.5нг/мл, 70-79 лет – 0-6.5нг/мл. В скрининговых программах традиционно используют пороговый уровень ПСА в 4 нг/мл для всех возрастных групп.

Скрининг рака предстательной железы

Мнения о целесообразности проведения массовых обследований мужчин для выявления рака предстательной железы противоречивы. Одной из проблем скрининга является гипердиагностика, т.е. выявление латентных форм рака, которые у большинства больных не перейдут в клинически значимую форму. Около 40% мужчин в возрасте 60—70 лет имеют микроскопические фокусы хорошо дифференцированной аденокарциномы. Данные опухоли объемом менее 0.2-0.5 мл принято считать клинически незначимыми. Поэтому целью скрининга рака простаты является не только выявление ранних стадий заболевания, но диагностика форм, потенциально угрожающих жизни больного.