Рак полового члена

Данное заболевание является редкой опухолью, составляющей 1-2% всех новообразований мочеполовой системы. Как правило, средний возраст пациентов составляет 55-58 лет, однако опухоль встречается и в более молодом возрасте. Имеются отдельные сообщения о раке полового члена у детей.

Причины возникновения.

Предраковыми заболеваниями при данном виде опухоли являются эритроплазия Кейра и болезнь Боуэна. Эритроплазией Кейра называют рак in situ при локализации первичного очага в области головки, препуциального мешка или ствола полового члена. Болезнью Боуэна считают поражение кожи других половых органов и области промежности .

Отмечается увеличение частоты появления опухоли пениса у мужчин, не подвергавшихся обрезанию, что объясняется хроническим раздражающим действием смегмы и продуктов бактериального разложения слущенных клеток эпителия. Подобное воздействие усиливается при наличии фимоза, который обнаруживается у 25-75% пациентов. В связи с этим частота заболеваемости раком полового члена заметно варьирует в зависимости от гигиенических стандартов, а также культурных и религиозных обычаев в различных странах.

Полагают, что этиологическую роль в появлении опухолей пениса играют 16 и 18 типы папиллома-вируса человека (ПВЧ), которые обнаруживаются в 60%-80% злокачественных новообразований полового члена. Обсуждается также этиологическая роль другой вирусной инфекции. Ряд авторов связывает развитие рака полового члена и шейки матки с наличием вируса герпеса. Связи между перенесенными травмами, венерическими заболеваниями, воздействием химических канцерогенов и риском заболеваемости раком полового члена не обнаружено.

Клиника

На ранних стадиях рак полового члена обычно характеризуется наличием небольшого экзофитного или плоского очага, который постепенно распространяется на весь пенис. Наиболее распространенной локализацией является головка (85%), реже встречаются новообразования, располагающиеся на крайней плоти (15%). Тело полового члена поражается у незначительного числа больных (0,32%). Более частое поражение головки и крайней плоти, вероятно, обусловлено тем, что эти зоны, в отличие от тела полового члена, постоянно находятся в контакте со смегмой и канцерогенными продуктами деградации клеток эпителия.

Роль временного естественного барьера для локального распространения опухоли выполняет фасция Бэка, защищающая пещеристые тела от инфильтрации. Пенетрация фасции Бэка и белочной оболочки приводит к сосудистой инвазии и диссеминации опухолевого процесса. Поражения уретры и мочевого пузыря встречаются редко.

Локальный деструктивный процесс, как правило, не сопровождается болевым синдромом. Клиническое течение заболевания на поздних стадиях характеризуется слабостью, потерей веса, повышенной утомляемостью и хроническим недомоганием. Иногда возможно кровотечение из первичного очага. При отсутствии лечения возможна аутоампутация полового члена.

В запущенных случаях метастатическое поражение регионарных лимфоузлов сопровождается некрозом, присоединением вторичной инфекции. При наличии отдаленных метастазов появляется соответствующая симптоматика.

Обследование больных раком полового члена должно быть комплексным и включать физикальные, инструментальные и лабораторные методы исследования. Ультразвуковая компьютерная томография (УЗКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) пениса являются наиболее информативными при оценке степени распространенности опухолевого процесса.

УЗКТ позволяет определить размеры и глубину инвазии первичной опухоли, а также оценить состояние паховых и подвздошных лимфоузлов.
МРТ позволяет определить степень местного распространения процесса с высокой точностью.

До начала любого вида лечения необходимо получить верификацию диагноза. Биопсия является оптимальным методом получения субстрата для морфологического исследования. Случаев диссеминации опухоли после выполнения биопсии не описано.

Золотым стандартом лечения рака полового члена является пенэктомия.

Литературные данные свидетельствуют о низкой частоте местных рецидивов после тотальной и частичной пенэктомии. Пятилетняя выживаемость больных при отсутствии метастазов в паховых лимфоузлах составляет 70-80%.

В ряде случаев после выполнения частичной пенэктомии культя пениса пригодна для мочеиспускания в положении стоя и осуществления половой функции . По данным Jensen (1977), совершить половой акт способны 45% мужчин с культей полового члена длиной от 4 до 6 см и 25% пациентов при длине оставшейся части пениса 2-4 см. Однако даже после подобных операций мужчины испытывают серьезную психологическую травму, приводящую к повышению тревожности и тяжелым экзогенным депрессиям.

В связи с этим в настоящее время всё больше внимания уделяется органосохраняющему лечению больных раком полового члена, которое позволяет улучшить функциональные результаты, не снижая выживаемость.

Предложено несколько видов органосохраняющего хирургического лечения. При выборе вида вмешательства необходимо принимать во внимание размеры, локализацию и глубину инвазии первичной опухоли. При небольших поражениях, ограниченных препуциальным мешком, возможно выполнение циркумцизии. Небольшие неинвазивные поражения головки полового члена также могут быть подвергнуты радикальному удалению при сохранении пениса. Кроме того, некоторые авторы считают допустимым применение криодеструкции при раке полового члена. В редких случаях поверхностного поражения кожи тела пениса возможно выполнение скальпирования полового члена с последующим замещением кожных покровов мошоночным лоскутом.

Однако применение только органосохраняющих операций при раке полового члена ассоциировано с высокой частотой развития местных рецидивов.

Лучевая терапия.

Данные, касающиеся использования лучевой терапии в лечении первичной опухоли при раке полового члена, скудны и основаны на небольшом числе нерандомизированных ретроспективных исследований, выполненных в течение последних десятилетий. Еще недавно большинство исследователей скептически отзывалось о возможности облучения первичной опухоли полового члена. Однако в последние годы интерес к лучевой терапии как альтернативе хирургического органосохраняющего лечения существенно возрос.

Лучевую терапию чаще всего применяют у больных молодого возраста с небольшими поверхностными, экзофитными неинвазивными опухолями до 3 см в диаметре. Абсолютное большинство авторов рекомендует выполнять циркумцизию перед проведением лучевой терапии с целью предотвращения развития лучевого склероза крайней плоти, появления фимоза и, как следствие, баланопостита. Кроме того, после обрезания облегчается оценка эффекта облучения.

Несмотря на то, что ведущую роль в лечении рака полового члена занимают хирургия и лучевая терапия, химиотерапия также имеет определенное значение при данной опухоли. Низкая заболеваемость затрудняет проведение клинических исследований. Пятилетняя выживаемость больных, получавших химиотерапию, составила 78%.

В последнее время отмечена тенденция к расширению показаний к органосохраняющему лечению больных раком полового члена. Наличие регионарных метастазов не является противопоказанием к проведению органосохраняющего лечения при раке полового члена.

Выживаемость и прогноз

Большинство больных, не получавших лечения, погибает от прогрессирования основного заболевания в течение 2 лет. Сообщений о спонтанной ремиссии рака полового члена в доступной нам литературе не обнаружено. Однако адекватное лечение позволяет добиться длительной выживаемости даже при местно-распространенных и диссеминированных опухолях.

Общая 5-летняя выживаемость больных, страдающих раком полового члена, при первой стадии заболевания (T1N0M0) равняется 70-100%, при второй (T1-2N0-1M0) – 66-88%, при третьей (T1-3N0-2M0) – 8-40,3%, при четвёртой (T1-4N0-3M1) – менее 5%.

Пятилетняя выживаемость больных, подвергнутых ампутации полового члена, при отсутствии метастазов в паховых лимфоузлах составляет 70-80%. В работе Modig H. (1993) 5- и 10-летняя выживаемость пациентов, получавших органосохраняющее лечение, составила 77% и 60% соответственно. Аналогичные результаты получены Fraley E.E. (1985). По данным Soria J.C. (1997), длительная безрецидивная выживаемость пациентов, подвергнутых органсохраняюему лечению, достигает 56%.

Заключение

Рак полового члена составляет 1-2% всех новообразований мочеполовой системы. Золотым стандартом лечения данной опухоли является ампутация полового члена. Однако при опухолях Т1-2 возможно применение органосохраняющего лечения с хорошими непосредственными и отдаленными результатами. Наиболее неблагоприятным прогностическим фактором является наличие регионарных метастазов. Всем больным раком полового члена T2-3G2-3 показана двухсторонняя операция Дюкена. Пациенты с опухолями T1G1 могут находиться под тщательным динамическим наблюдением. Вопрос о показаниях к паховой лимфаденэктомии в группе умеренного риска (T1G2-3, T2G1) остается спорным. Больным с не пальпируемыми регионарными лимфоузлами рекомендуется производить «модифицированную» лимфаденэктомию с последующим расширением объема операции до стандартного по показаниям. Применение лучевой и химиотерапии при регионарных метастазах рака полового члена неэффективно. Адекватное лечение позволяет добиться удовлетворительной отдаленной выживаемости.

Пациенты с опухолями T1G1 могут находиться под тщательным динамическим наблюдением. Вопрос о показаниях к паховой лимфаденэктомии в группе умеренного риска (T1G2-3, T2G1) остается спорным. Больным с не пальпируемыми регионарными лимфоузлами рекомендуется производить «модифицированную» лимфаденэктомию с последующим расширением объема операции до стандартного по показаниям. Применение лучевой и химиотерапии при регионарных метастазах рака полового члена неэффективно. Адекватное лечение позволяет добиться удовлетворительной отдаленной выживаемости.